Врач Конради: более 40 млн россиян страдают от артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия, или повышенное давление, - один из основных независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По последним данным, ее распространенность в России составляет более 50%. При этом эффективно лечатся только 44% пациентов. Какие ошибки чаще всего допускают россияне при лечении гипертонии, почему они не следуют рекомендациям врачей и как риски смерти от инсульта и инфаркта меняются в зависимости от поведения пациента — "Газете.Ru" рассказала академик РАН, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ им. Алмазова, заведующая научно-исследовательским отделом артериальной гипертензии Александра Конради.

— Сколько россиян страдают от повышенного давления?

— Никто точно не знает, есть разные статистические данные. Например, можно посчитать количество пациентов, которые когда-либо обращались за медицинской помощью и были зарегистрированы. По этим данным, около 21 миллиона жителей [России] имеют повышенное давление.

Более точная информация получается при эпидемиологических исследованиях. В таких исследованиях измеряют артериальное давление у людей из разных регионов. При этом важно, чтобы выборка была случайной и не смещенной. В России уже 12 лет проводится такое исследование, называется ЭССЕ-РФ. Оно показывает, что у взрослого населения (от 25 лет и старше) распространенность повышенного давления растет с возрастом и от 41 до 54% населения страдает от гипертонии.

Если пересчитать на численность населения, получится, что ~более 40 миллионов человек нуждаются в помощи~. Но многие не знают о своей проблеме или не хотят знать. Скорее всего, больных гипертонией может быть еще больше.

— Что происходит в других странах? Такая ситуация только у нас?

— Точной статистикой не располагает никто. Достаточно высока распространенность [гипертонии] в США из-за демографических особенностей и высокой распространенности ожирения. В странах Восточной Европы распространенность примерно такая же, как в России. Меньшее количество [гипертоников] отмечают в странах Азии, но при этом там фиксируют более быстрый рост из-за изменения традиционного для этих стран образа жизни.

— Почему люди не хотят знать, что у них гипертония?

— Это типичная русская черта, но и в других странах ситуация не лучше. Когда человек понимает, что здоровье ухудшается, он может начать беспокоиться. Но некоторые предпочитают не обращать внимания на проблемы, пока ситуация не станет критической. Они не готовы менять свои привычки, даже если врач рекомендует это.

Есть много причин, почему люди откладывают поход к врачу. Кто-то боится, что его уволят с работы из-за болезни. Кто-то просто не хочет признавать, что у него есть проблемы со здоровьем. Иногда скрывает это от семьи. Кто-то боится пить таблетки всю жизнь. Это психологический барьер, который мешает людям заботиться о себе.

— Это проблема больше распространена среди мужчин или женщин?

— В России многое держится на женщинах. Женщины заботятся о здоровье семьи, следят, чтобы родственники принимали лекарства, мотивируют их. К сожалению, мужчины часто ходят на прием с мамами или женами. Если спросить у человека, что он принимает, ответит, скорее всего, жена. Но с точки зрения психологии, взрослый человек с мамой [на приеме] — это проблема. Мама не может отделить себя от своего взрослого ребенка, их личности переплетаются. Это осложняет работу с таким пациентом. В молодом возрасте АГ чаще встречается у мужчин, однако после менопаузы распространенность среди женщин становится выше.

— Многие говорят о том, что гипертония молодеет. С какого возраста нужно начинать следить за давлением?

— Частота измерения артериального давления зависит от возраста. Молодым людям, у которых давление в норме, достаточно измерять его раз в пять лет. Однако даже в 18–20 лет могут возникнуть проблемы, поэтому иногда измерять давление нужно всем, даже детям. Это важно, потому что изменения в значениях артериального давления могут быть признаком заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году 39% детей в мире будут иметь избыточную массу тела или страдать ожирением.

Гипертония редко появляется сама по себе. Обычно она сопровождается избыточным весом, неправильным питанием и нарушением обмена липидов. Также она может быть предвестником сахарного диабета, который может проявиться через 10 лет. Все эти ранние нарушения связаны между собой и образуют так называемый метаболический синдром. Одно состояние провоцирует другое.

— Бывает такое, что человек пьет гору лекарств от давления, но они не работают. Почему?

— Это называется резистентная (устойчивая) гипертония. Если пациент принимает три препарата, один из которых диуретик, но его артериальное давление не снижается до желаемых показателей, это может означать, что терапия неэффективна. Желаемые показатели — это 140/90 и ниже, а лучше 130/80. В таких случаях говорят о резистентности к лечению. Это бывает не так часто, не более 5% от всех пациентов.

Однако чаще всего ~проблема кроется в низкой приверженности лечению~: пациенты либо не принимают лекарства вовсе, либо делают это не так, как сказал врач, либо им неправильно измеряют давление. Неправильное измерение может быть связано с использованием неподходящей манжеты для полных людей, что приводит к искаженным результатам. Это важно учитывать при оценке состояния пациента. Но бывает и такое, что человек правильно пьет лекарства, но не изменил образ жизни. В общем все эти факторы говорят о проблеме низкой приверженности лечению.

— Иногда люди, особенно пожилые, сами меняют себе дозировку препарата или даже сам препарат. Плохо ли это?

— Важно контролировать состояние пациента под наблюдением врача. Но где взять врача каждые пять минут? Поэтому важно, чтобы пациент брал на себя больше ответственности и понимал: главное в лечении гипертонии — регулярность. Не стоит думать, что, если сегодня давление нормальное, то можно пропустить таблетку. Завтра оно может снова подняться, и придется начинать все сначала.

— Можно ли суммировать все и назвать главные ошибки пациентов с гипертонией в России?

— Чаще всего пациенты считают, что можно вылечиться курсом. Они спрашивают, сколько им нужно будет принимать препарат. Иногда я отвечаю уклончиво, чтобы не пугать человека. Например, говорю: "Давайте посмотрим, как пойдет лечение, и тогда решим, что делать дальше". На самом деле, обычно терапия не прекращается в течение жизни. Разве что дозировка может быть скорректирована, или изменена стратегия лечения. Но отказ от терапии сейчас практически не рассматривается. Хотя, конечно, можно было бы предложить похудеть на 20 килограммов, чтобы улучшить состояние здоровья. Но, к сожалению, не все готовы к таким радикальным мерам.

Еще одна частая ошибка: человек измерил давление один раз утром, увидел, что оно нормальное, и решил, что не будет пить таблетку вовсе, хотя должен был. Потом давление начало повышаться, ему стало плохо, и он решил выпить все подряд без разбора. В этом случае все таблетки подействуют разом и уже нужно вызывать скорую помощь.

Третья ошибка – слишком часто измерять себе давление. Я знаю людей, которые ведут дневники и записывают результаты каждые 10 минут. Они слишком серьезно относятся к этому вопросу, загоняя себя в нервоз. Сначала они измеряют давление, потом принимают таблетку, а затем каждые десять минут проверяют, как она действует, если ничего не происходит, они сразу пьют еще таблетку. Но давление — это изменчивая величина, и вместо того, чтобы сидеть в манжете, нужно снять ее и расслабиться. Существуют определенные правила измерения артериального давления пациентами дома, которым мы также обучаем: например, поначалу можно измерять давление два-три раза в день, чтобы понять, что происходит, но обычно этого не требуется, это редкие случаи.

— Но ведь все говорят о том, что давление нужно измерять дважды в день. Это не так?

— Наша цель — подобрать терапию, которая будет поддерживать артериальное давление в целевом диапазоне большую часть дня. Человек не должен думать об этом постоянно. Он контролирует ситуацию раз в несколько дней и регулярно принимает лекарства. Но это должно стать привычкой. Как не выйти на работу, не почистив зубы, так и для пациента с диагнозом артериальной гипертонии - не начать день без измерения давления и приема лекарств.

— Вы изучали связь между чертами личности человека и его отношением к лечению. Какие люди чаще всего не выполняют указания врача?

— Можно выделить две основные группы: фаталисты и избыточно тревожные люди. С первыми все понятно: они просто верят, что все будет, как должно быть. Вторые разнообразнее, например, среди них есть люди, которые считают, что лекарства крайне вредны и буквально могут их убить. К сожалению, они мало знают о том, какие серьезные клинические испытания проходит каждый препарат прежде, чем попасть в аптеку. И они совершенно не понимают, что неправильный образ жизни и нелеченное давление для здоровья гораздо опаснее приема таблеток.

— Но ведь тревожные люди зачастую бывают привержены лечению, даже слишком. Разве это не так?

— Тревожные люди бывают разные. Конечно, вы правы, но иногда к тревожности добавляются пессимистический настрой в отношении прогнозов выздоровления, склонность не доверять авторитету и мнению врача, страх перед лекарствами. Немного "успокоить" пациента может поиск полезной информации в научных источниках или на проверенных онлайн-ресурсах. Сегодня профессиональные сообщества с привлечением экспертов разрабатывают разные информационные ресурсы для пациентов, на которых можно больше узнать о здоровье, о заболеваниях, например, "Если у вас есть сердце".

— А есть ли данные о том, на сколько процентов повышаются риски инфаркта и инсульта при низкой приверженности терапии?

— Низкая приверженность значительно увеличивает риски осложнений — примерно в полтора-два раза. Это самостоятельный фактор риска, поэтому мы уделяем особое внимание соблюдению режима лечения.

Можно создать все условия: разработать клинические рекомендации, построить больницы, обучить врачей и обеспечить пациентов льготными лекарствами. Но если лекарства не принимаются должным образом, все усилия теряют смысл. Важно, чтобы каждая прописанная врачом таблетка была принята.

— Иногда пациентам трудно соблюдать сложные схемы лечения, когда нужно принимать сразу несколько таблеток. Разрабатываются ли схемы лечения гипертонии, когда можно выпить одну таблетку утром и про все забыть?

— Сейчас в лечении всех заболеваний, не только артериальной гипертонии, доминирует концепция фиксированных комбинаций, когда в одной таблетке сосредоточено два и более препаратов. Таких препаратов на самом деле на рынке немало. В частности, недавно закончилось исследование "Триптих", в котором оценивали эффективность тройной фиксированной комбинации амлодипина, индапамида и периндоприла у пациентов с артериальной гипертензией. Исследование не было направлено на оценку эффективности препаратов, так как они уже давно зарегистрированы.

Идея была простой: изучить, как тройная комбинация препаратов повлияет на пациентов, которые ранее пробовали разные варианты лечения. Мы хотели понять, как пациенты будут придерживаться этой терапии, как это скажется на их качестве жизни и восприятии себя. Результаты подтвердили, что большинство пациентов хорошо переносят лечение. Уровень удержания на терапии был очень высоким, качество жизни улучшилось, а приверженность составила более 90%. Пациенты сами выбирали продолжать лечение, без какого-либо давления.

Но это не решает проблему: если человек не хочет пить таблетки вообще, то какая ему разница - не пить одну или 10? Кроме того, важно, чтобы такие фиксированные комбинации подходили пациенту, мы не можем их назначать всем подряд. Хотя безусловно они подходят примерно девяти пациентам из десяти.

— А можно вообще не пить таблетки? Например, некоторые утверждают, что почечная денервация может заменить прием лекарств…

— Это сложная операция, при этом у кого-то эффект есть, у кого-то — нет, предсказать результат такой операции мы пока не можем. Были исследования, где выяснили, что через некоторое время после реальной операции и ложной снижение давления у двух групп пациентов не сильно различалось. То есть участники думали, что их прооперировали, хотя на самом деле это не так. В итоге значительных отличий не обнаружили. Потом протестировали этот вопрос в крупных исследованиях, эффект все же есть.

С моей точки зрения, такие процедуры подходят только для пациентов с резистентной гипертонией. Но открою секрет: это не решает проблему полностью, лекарства все равно нужно будет принимать.

В мире сейчас идет разработка новых препаратов с альтернативными механизмами действия: от вакцин для лечения АГ до терапии на основе геномного редактирования. Крайне перспективны подходы по созданию лекарств с пролонгированной эффективностью в 3–6 месяцев, что позволит решить проблему низкой приверженности. Но необходимо подтвердить безопасность этих подходов и их экономическую целесообразность. Средства для снижения давления нужны многим, и они должны быть доступными.

— Какие новые исследования проводятся в России в области поиска новых подходов к лечению гипертонии?

— Мы продолжаем исследования в области эпидемиологии, уделяя особое внимание метаболическому синдрому. В настоящее время создается общероссийский регистр под названием "Метеор".

Одна из проблем России заключается в недостатке собственных данных. Мы часто используем западные шкалы для оценки рисков, такие как фрамингемская или SCORE. Однако у нас другая популяция, и структура факторов риска может отличаться, генетическая структура также играет роль. В будущем лечение станет более персонализированным, учитывая индивидуальный генетический и фенотипический риск.

Это означает, что лечение будет зависеть от вашего индивидуального профиля, включая массу тела, вредные привычки и другие факторы. Траектория риска будет строиться более точно и конкретно для каждого пациента. Однако на это потребуется время, так как это дорогостоящий процесс. Это приведет к тому, что продолжительность качественной жизни россиян с гипертонией сильно увеличится.